(ОМС) Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «(ОМС) Памятка для граждан о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

С 2011 года российская медицина стала страховой – оказанные гражданам медицинские услуги оплачивают страховые компании. По сути, для населения мало что изменилось – медицина остается безоплатной, но со всех работающих ежемесячно взимается по 5,1% от зарплаты на финансирование ОМС.

Тарифы и квоты – работать непросто

Система ОМС характеризуется тем, что стоимость каждой конкретной услуги заранее учтена, и медицинская организация не сможет получить за ее оказание больше этой суммы (а получить меньше – очень даже возможно).

И если государственные учреждения в теории могут получать кое-какую поддержку от своих учредителей – муниципальных образований или регионов, то частным организациям нужно «уложить» в тариф не только стоимость самой услуги, но также часть общих расходов клиники, а еще и попытаться на этом получить хотя бы какую-то прибыль.

Фактически все зависит от того, попадет ли организация в территориальную программу государственных гарантий, и какую квоту в этой программе она получит. Представители частной медицины жалуются, что объем квот мизерный.

Как правило, при распределении денег больший приоритет имеют государственные учреждения. Как говорит Олег Калиниченко, частные клиники могут получить преференции лишь в отдельных случаях:

В соответствии с законом №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», распределением бюджетных средств ОМС занимается комиссия по разработке территориальной программы. При выделении денежных средств в первую очередь учитывается количество застрахованного населения, однако так же используются и другие критерии. Например, в МРТ одним из таких критериев является количество томографов и их мощность.

Какие услуги можно получить бесплатно по ОМС

Перечень услуг, который доступен по программе ОМС, варьируется в зависимости от региона и клиники. Поэтому нужно предварительно уточнять, какие именно услуги оказывают в рамках ОМС, в частном медицинском центре по телефону или на сайте. Перечень бесплатных услуг обязательно подлежит публикации в открытом доступе.

По ОМС государство компенсирует только минимальный набор необходимых обследований и лечения: получить эксклюзивные методы диагностики и медпомощи по полису не получится.

Стандартно по полису ОМС в частной клинике можно:

• получить консультацию узкого специалиста (например, офтальмолога, травматолога и пр.);
• сдать необходимые анализы;
• пройти высокотехнологичные обследования (в частности, КТ или МРТ);
• сделать операцию;
• вылечить зубы;
• пройти процедуру гемодиализа;
• получить помощь при лечении онкологических заболеваний (хирургическую, лучевую и химиотерапию);
• сделать ЭКО.

Согласно статистике, частные клиники ориентированы на сложные высокотехнологические методы лечения по ОМС, которые оплачиваются государством по цене, близкой к рыночной.

Экстренную медицинскую помощь должны оказать в любой частной клинике, работающей по ОМС.

В рамках Программы бесплатно предоставляются:

1. Первичная медико-санитарная помощь, включающая:

• первичную доврачебную помощь, которая оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара;

• первичную врачебную помощь, которая оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами);

• первичную специализированную медицинскую помощь, которая оказывается врачами-специалистами.

Сроки ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме для:

• приема врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми не должны превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения консультаций врачей-специалистов не должны превышать 14 календарных дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию;

• проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 календарных дней со дня назначения;

• проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 30 календарных дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней со дня назначения;

• специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 14 календарных дней с момента установления диагноза заболевания.

Время доезда до пациента бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова. При этом в территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов.

По вопросам бесплатного оказания медицинской помощи и в случае нарушения прав граждан на ее предоставление, разрешения конфликтных ситуаций, в том числе при отказах в предоставлении медицинской помощи, взимания денежных средств за ее оказание следует обращаться в:

• администрацию медицинской организации — к заведующему отделением, руководителю медицинской организации;

• в офис страховой медицинской организации, включая страхового представителя, — очно или по телефону, номер которого указан в страховом полисе;

• территориальный орган управления здравоохранением и территориальный орган Росздравнадзора, территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

• общественные советы (организации) по защите прав пациентов при органе государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья и при территориальном органе Росздравнадзора;

• профессиональные некоммерческие медицинские и пациентские организации;

• федеральные органы власти и организации, включая Министерство здравоохранения Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Росздравнадзор и пр.

Можно ли поменять медицинский полис не по месту прописки

Можно ли получить медицинский полис не по месту прописки? Согласно действующим нормам законодательства РФ, сменить свидетельство ОМС можно в любом городе России. Для этого необходимо придерживаться следующего алгоритма действий:

1. Обратиться в страховую компанию, которая является участником программы ОМС.
2. Взять с собой необходимый пакет документов:

• паспорт РФ;
• СНИЛС;
• свидетельство о рождении (если заявителем является ребенок, не достигший 14 лет);
• свидетельство, составленное по форме №3 (если прописка временная);
• нотариально заверенная доверенность (если подачей документации занимается третье лицо).

1. Заполнить заявление по установленному образцу.
2. Ожидать выдачи документа.

Обслуживание в частной клинике по полису ОМС

Скорее всего первая мысль которая у вас возникла при прочтении заголовка что это «очередной» обман. Но нет, мы не ошиблись, частные клиники обслуживают граждан России по полису ОМС, такое право у россиян имеется.

1 января 2011 года вступил в силу Закон об обязательном медицинском страховании. Он предоставил возможность гражданину один раз в год самостоятельно выбирать страховую компанию, медицинское учреждение и даже лечащего врача.

У частных медицинских клиник появилась возможность входить в систему ОМС. Несмотря на то, что закон вступил в силу почти 9 лет назад, большинство населения РФ до сих пор не знает о возможности выбирать медицинское учреждение не только из списка государственных, но и из частных клиник. И если в Москве, которая, как известно не равно вся Россия, проблем с государственными поликлиниками практически не осталось, то в регионах все остаётся практически на одном уровне.

В столице действительно смогли избавиться от очередей и привели городские поликлиники в современный достойный вид. Но уже в паре километров от МКАД ситуация несколько иная. Поэтому, конечно же, есть смысл воспользоваться предоставленной возможностью самостоятельного выбора медицинской организации.

Какие услуги можно получить по полису бесплатно

В каждой клинике свой список услуг, доступных по ОМС. Он зависит от размера квот, технологического оснащения клиники и других факторов. Чаще всего по полису можно:

• записаться к терапевту и узким специалистам — офтальмологу, гинекологу, урологу, проктологу, ревматологу, ортопеду;
• взрослым — пройти диспансеризацию;
• студентам, детям-сиротам и несовершеннолетним — пройти медосмотр для учёбы или поступления;
• пройти аудиологический скрининг новорождённому или ребёнку до года;
• получить диспансерное наблюдение, если есть хроническое заболевание;
• пройти эндоскопические исследования — колоно- и гастроскопию, в том числе с биопсией;
• пройти медицинскую реабилитацию;
• попасть на операцию, например резекцию почек, удаление полипов, кист почек, пластику наружных половых органов, удаление миомы матки и кист яичника, удаление гемангиом;
• пройти хирургическое восстановление кисти или стопы, эндопротезирование суставов;
• пройти медицинское освидетельствование, необходимое, чтобы усыновить или удочерить ребёнка;
• пройти обследование для выявления онкологических заболеваний, а также химиотерапию.

В некоторых клиниках можно сделать прививки от туберкулёза, гепатита B, кори, краснухи и другие.

Также в частных клиниках по ОМС можно обратиться к стоматологу. В большинстве клиник доступны:

• первичный осмотр и консультация;
• лечение заболеваний зубов и дёсен;
• удаление больных зубов;
• рентген;
• анестезия — за более сильное обезболивающее придётся доплатить самостоятельно;
• установка пломбы;
• вправление челюсти.

В отдельных клиниках также бесплатно проводят профессиональную гигиену полости рта раз в полгода, серебрение зубов и насыщение эмали минеральными веществами и даже делают вставную челюсть.

Перечень платных услуг медобслуживания, которые можно получить по полису ОМС

Некоторые виды медицинских услуг действительно предоставляются только за деньги. Их перечень должен быть вывешен на видном месте в любом медицинском учреждении. Чаще всего, к таким услугам относятся: консультации специалистов, проводимые по вашей личной инициативе; медицинское обеспечение частных мероприятий; анонимное лечение; диагностика и процедуры на дому и т.д. Перечень медуслуг, предоставляемых за определенную плату, довольно обширен. В частности в него входят следующие услуги:

• Анонимное диагностирование и лечение (кроме ВИЧ-инфекции);
• Лечебные, консультационные и диагностические манипуляции, проводимые на дому, в том числе после выписки из стационара (кроме случаев, когда пациент физически не способен посетить медучреждение);
• Лечение сексологических проблем;
• Искусственное оплодотворение;
• Логопедическое лечение взрослых пациентов;
• Профилактические прививки (кроме вакцинаций, предусмотренных государственной программой);
• Санаторное лечение (кроме детского и специализированного для взрослых пациентов);
• Косметологические процедуры;
• Стоматологическое протезирование (кроме случаев, предусмотренных законодательством);
• Психологическая помощь;
• Обучение уходу за больными и навыкам оказания первой помощи;
• Бытовые и сервисные услуги при проведении лечения.

Стоит отметить, что некоторые из перечисленных пунктов в определенных субъектах РФ могут быть включены в перечень территориальной программы ОМС. Поэтому, при возникновении конкретного страхового случая, прежде чем платить, нужно обратиться в страховую компанию за консультацией.

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

Правовое регулирование

Бесплатная медицинская помощь должна быть качественной. И не только потому, что бесплатная медицина — это неотъемлемое конституционное право и качественные медицинские услуги гарантируются россиянам федеральными законами. Но и потому что фактически вы уже заплатили за «бесплатную» медицину из своего кармана:

• государство платит за ваше лечение медицинскому учреждению, в том числе, на ваши налоги;
• ежемесячно 5,1% от зарплаты направляется работодателем на медицинское страхование сотрудников.

Поэтому граждане могут рассчитывать на получение всех гарантированных им медицинских услуг и препаратов на должном качественном уровне, в полном объеме и с соблюдением сроков их оказания.

Перечень законов, на основании которых оказывается бесплатная медицинская помощь в России, включает в себя следующие нормативно-правовые акты:

1. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ.
3. Постановление Правительства РФ от 28.12.2020 №2299 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов».

Бесплатное лечение в частной стоматологической клинике

В программе ОМС участвуют преимущественно бюджетные медицинские учреждения, частные клиники редко оказывают подобные услуги. Список коммерческих поликлиник, в которых можно получить квалифицированную бесплатную стоматологическую помощь по полису ОМС, можно найти на сайте страховой организации. Затем необходимо:

1. Позвонить в указанные клиники, чтобы узнать актуальность информации и перечень услуг, которые действительно оказываются бесплатно.
2. Прийти в государственную стоматологическую поликлинику, к которой прикреплен полис, и попросить в ее регистратуре направление в частную клинику, в которой пациент собирается лечить зубы.
3. Обратиться в коммерческое учреждение, записаться на осмотр и пройти лечение.

Можно ли вернуть деньги за невостребованное лечение по ОМС?

23.01.2019, Сашка Букашка

Болеют, к сожалению, все люди. Но некоторые переносят легкие простуды практически на ногах и к врачам обращаться не привыкли. Но ведь за таких граждан их работодатели все равно перечисляют взносы в ОМС.

А деньги, которые получает страховая, не расходуются. Значит, можно получить их обратно? В Интернете появилось много предложений о возврате неиспользованных денег по ОМС.

Но за ними скрываются мошенники! Как уберечь себя и своих близких, подскажет эта статья.

Все работодатели в России обязаны платить за своих работников страховые взносы на пенсионное, социальное и медицинское страхование. Их размер зависит от заработной платы, но никак не отражается на суммах, которую сотрудники получают на руки.

Однако в Интернете в последнее время появилось множество сообщений о том, что, оказывается, возможен возврат неиспользованных средств обязательного медицинского страхования (ОМС) именно гражданам.

Некий Единый центр компенсаций по страховке сообщает, что если человек не ходил к врачам, не сдавал анализы и не проходил обследования, он имеет право получить компенсацию, ведь деньги, которые за него заплатил работодатель, остались невостребованы.

На самом деле за такими сообщениями скрываются самые настоящие мошенники, которые не только не выплатят компенсацию, но и заберут деньги с незадачливых желающих «халявы». Информация направлена на людей, которые не имеют представления о том, что такое ОМС и как оно работает в России. Как вернуть деньги за неиспользованные медицинские услуги и можно ли вообще это сделать?

Как раз об этом мы и расскажем.

Как получить вычет за лечение

Чтобы получить деньги, сначала нужно собрать подтверждения, что вы лечились и платили: договоры, чеки и справки из клиники. Потом заполнить декларацию 3-НДФЛ на сайте налоговой и отправить вместе с отсканированными документами на проверку.

После того как декларацию одобрят, надо написать заявление на возврат денег. По закону через месяц после подачи заявления налоговая должна перечислить деньги на ваш счет.

Как забрать свои 260 тысяч у государства

Можно делать всё постепенно. Я никуда не торопилась и готовила документы около трех месяцев.

В кассе или регистратуре клиники вам дадут договор и чек. Сохраните эти документы: только они подтверждают факт оплаты лечения. Прикрепите чек к договору скрепкой или степлером. Потом замучаетесь искать, к какому договору какой чек.

Рекомендуем еще до подписания договора с клиникой поинтересоваться, есть ли у нее лицензия и даст ли клиника справку для вычета. Проверять лицензию после оплаты лечения поздно.

Некоторые клиники не требуют чеки. Они берут сведения об оказанных услугах из своей базы данных. Но так делают не все. Я потеряла несколько чеков, и девушка на ресепшене не включила их в сумму справки.

Если вы оформляете вычет за лечение родственников, вместе с документами принесите свидетельство о браке или свидетельство о рождении и попросите оформить справку на ваше имя.

В клинике, которую я посещала, справку делают максимум за 5—7 дней. Я пришла в безлюдное время, поэтому мне сделали справку за полчаса.

Если вы сомневаетесь, что справка оформлена правильно, — проверьте, соответствует ли она инструкции Минздрава. Обычно такой проблемы не возникает. Если у клиники есть лицензия, она обязана выдать правильно оформленную справку.

Вместе со справкой вам выдадут копию лицензии на осуществление медицинской деятельности. Если у клиники нет лицензии или ее срок действия истек, налоговая вам ничего не вернет. Копия лицензии остается у вас, ее не нужно отправлять в налоговую инспекцию.

Отсканируйте справку из клиники и договор, чтобы отправить их в налоговую удаленно. Если вы получаете вычет за лечение родителей, супруга, детей до 18 лет, то сделайте скан свидетельства о браке или свидетельства о рождении.

Я рекомендую сканировать документы в многостраничный файл формата PDF. Сначала справку, потом договор. Файл должен быть размером менее 2 Мб, иначе вы не сможете загрузить его на сайте налоговой.

Возьмите справку 2-НДФЛ в бухгалтерии на работе или скачайте в личном кабинете на сайте налоговой, если она там появилась. Чтобы это узнать, зайдите на вкладку «Доходы».

Данные из справки 2-НДФЛ понадобятся для заполнения декларации. Ее сканировать не нужно.

Документы можно подать тремя способами:

Первые два способа мне не подошли: я не хотела стоять в очередях. Потратила вечер и подала документы на сайте.

Что делать, если в медучреждении отказывают в приеме

На практике частные клиники могут быть указаны в соответствующем списке, но по факту отказываться от приема граждан по ОМС. Такое поведение считается нарушением законодательной нормы.

Если пациент не смог записаться в выбранном учреждении на прием, то он может пожаловаться на неоказание помощи.

Для этого потребуется воспользоваться следующей инструкцией:

• обратиться с проблемой к главврачу клиники. Зачастую этот шаг позволяет разрешить ситуацию положительно немедленно;
• позвонить в страховую организацию по номеру, указанному на полисе, с уточнением включена ли организация в перечень и обязана ли предоставлять услуги бесплатно;
• написать письменное заявление в страховую компанию с просьбой разобраться в ситуации.

Заявителю обязаны дать письменный ответ не позднее чем через 30 дней после приема заявки.

Вернуть деньги по полису ОМС за платные услуги получится только при соблюдении всех установленных законных требований. Так, пациенту следует помнить о таких правилах:

1. обязательно наличие заболевания, которое требует врачебного контроля и вмешательства;
2. предварительное обращение к личному доктору, который назначает первоочередное обследование для подтверждения диагноза;
3. поиск бесплатных способов лечения;
4. установление факта, что помочь в ситуации могут только платные услуги;
5. повторное обращение к врачу, который уполномочен готовить документы на дальнейшее использование денег полиса обязательного медицинского страхования.

Реализация денежных средств может осуществляться только в рамках области, в которой зарегистрирован (постоянно проживает пациент).

К числу недугов, платное лечение которых покрывает ОМС, относятся:

• диагностика и лечение (в том числе, анонимное обращение в учреждение);
• надомные услуги (консультация, осмотр, контроль амбулаторного лечения);
• ЭКО;
• консультация и помощь логопеда (только для взрослых);
• помощь сексолога;
• проведение косметологических процедур;
• протезирование;
• оказание специализированной помощи психологами.

Похожие записи:

• Имеют ли право отключить газ за неуплату без решения суда? Почему?
• Проактивные выплаты: как это работает
• Внимание! Изменения в реквизитах оплаты государственной пошлины